فرم درخواست بازگشت به سامانه پشتیبانی «بخشش»

درخواست بازگشت به سامانه

(مخصوص متقاضیانی که از سامانه "بخشش" حذف شده اند.)

نام و نام خانوادگی متقاضی (بیمار)(Required)

کد ملی متقاضی (بیمار)(Required)

تاریخ تولد متقاضی (بیمار)(Required)

نام مرکز کاشت متقاضی (بیمار)(Required)

نام پدر متقاضی (بیمار)(Required)

شماره تلفن همراه در دسترس(Required)

آدرس محل سکونت متقاضی (بیمار)(Required)

نام خیابان / نام کوچه / پلاک شهر استان

آیا متقاضی (بیمار) علاوه بر ناشنوایی از معلولیت دیگری هم رنج می برد؟(Required)

بله

خیر

آیا والدین متقاضی دچار بیماری خاص و صعب العلاج می باشند؟(Required)

بله

خیر

توضیحات و شرح حال سایر معلولیت ها و بیماری های اعضای خانواده متقاضی (بیمار)(Required)

بارگزاری مستندات سایر معلولیت ها و بیماری های اعضای خانواده متقاضی (بیمار)

(شما می توانید جهت راستی آزمایی اسکن مدارک خود را به واتساپ بخشش به شماره ۰۹۱۲۹۵۸۰۹۷۸ ارسال نمایید.)

فایل ها را به اینجا بکشید

Max. file size: 200 MB.

لطفا توضیحاتی از شرح حال متقاضی (بیمار) و خانواده وی ارائه دهید.(Required)

بارگزاری تصاویر مدارکی از ضعف مالی خود (برای مثال: تصویر اجاره نامه، بیکاری سرپرست خانواده، مدارک شغلی سرپرست خانواده و ....)

(شما می توانید جهت راستی آزمایی اسکن مدارک خود را به واتساپ بخشش به شماره ۰۹۱۲۹۵۸۰۹۷۸ ارسال نمایید.)

فایل ها را به اینجا بکشید

Max. file size: 200 MB.